O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) acaba de emitir uma decisão favorável em um caso de danos morais contra um plano de saúde. Esse é um caso real divulgado pelo Informativo do STJ e essa vitória não apenas representa um marco importante na proteção dos direitos dos consumidores, mas também estabelece precedente significativo para casos futuros.

Veja esse caso real sobre Recusa de Plano de Saúde!

Imagine a seguinte situação: você busca contratar um plano de saúde para garantir sua segurança e bem-estar. Entretanto, é surpreendido com a recusa da operadora porque você está com nome restrito nos órgãos de proteção ao crédito.

Será que essa recusa é legal? Qual a relação entre ter nome sujo e plano de saúde? Como o sistema jurídico lida com casos assim?

Desse modo, neste texto, vamos abordar um caso específico de Civil e Processo Civil que chegou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ). Entenda, aqui, a relevância dessa decisão para o consumidor.

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O Plano de Saúde pode negar assistência em quais casos?

Os planos de saúde podem negar assistência em certas circunstâncias específicas, geralmente relacionadas às condições do contrato de seguro saúde e à legislação vigente. 

Dessa forma, algumas situações comuns podem levar à negativa de assistência pelo plano de saúde. São elas:

Período de Carência:

Muitos planos de saúde têm períodos de carência, que é o tempo entre a contratação do plano e a possibilidade de usar certos serviços. Durante esse período, o plano pode negar assistência para determinados procedimentos;

Procedimentos Fora da Cobertura:

Se um plano de saúde não incluir um procedimento, tratamento ou medicamento em sua cobertura, ele pode negar a assistência. Isso inclui procedimentos considerados experimentais ou não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina;

Doenças ou Lesões Pré-Existentes:

Em alguns casos, se o beneficiário tinha uma doença ou lesão antes de contratar o plano, e não declarou no ato da contratação, a operadora de saúde pode negar cobertura para tratamentos relacionados a essa condição;

Inadimplência:

Falha no pagamento das mensalidades do plano de saúde pode levar à suspensão ou cancelamento da cobertura, e consequentemente, à negação de assistência;

Limites de Cobertura:

Alguns planos têm limites para certos tipos de tratamento, como número de sessões de fisioterapia ou psicoterapia. Uma vez atingidos esses limites, o plano de saúde pode negar assistência adicional;

Procedimentos em Locais Não Credenciados:

O plano de saúde pode negar assistência se um tratamento ou procedimento ocorrer em um hospital ou for realizado por um médico que não faça parte da rede credenciada, exceto em casos de urgência ou emergência;

Falha na Autorização Prévia:

Alguns procedimentos exigem autorização prévia do plano de saúde. Assim, o plano de saúde pode negar assistência se não houver solicitação ou concessão da autorização necessária para um procedimento;

Contudo, é importante ressaltar que, apesar destas condições, existem regras e leis que protegem os direitos dos consumidores. Em caso de dúvida ou disputa, é aconselhável buscar orientação legal ou consultar órgãos de defesa do consumidor.

O que fazer quando o plano de saúde recusar cliente?

Se um plano de saúde recusar um cliente, a primeira ação a ser tomada é solicitar uma explicação por escrito sobre o motivo da recusa. É crucial que o plano de saúde forneça essa informação, pois ela será a base para as próximas etapas. 

Uma vez obtida a explicação, é importante verificar se o motivo da recusa está alinhado com a legislação vigente. Em alguns casos, a recusa pode ser baseada em critérios que são ilegais, como condições de saúde pré-existentes ou discriminação por idade.

Entender as leis que regulam os planos de saúde é um passo fundamental. Isso ajuda a discernir se a recusa tem fundamento legal. Se houver suspeitas de que a recusa foi injusta ou ilegal, buscar orientação jurídica é uma medida prudente. 

Um advogado especializado em direito de saúde pode oferecer insights valiosos sobre como proceder.

Caso Concreto do TJRS: Conheça esse caso de processo contra operadora de plano de saúde

O caso aconteceu no final de 2023, no Rio Grande do Sul. Uma operadora se negou a contratar um plano de saúde para uma pessoa que possuía restrição em órgão de proteção ao crédito.

A operadora de plano de saúde alegou que essa condição justifica a negativa de cobertura, desencadeando uma ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por dano moral.

Decisão de Primeira Instância:

O Tribunal gaúcho, ao analisar o caso, concluiu que não houve omissão ou negativa de prestação jurisdicional.

Argumentou que a recusa do plano era incompatível com princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente quando se trata de serviços essenciais como planos de saúde.

Fundamentos Jurídicos:

Nos contratos de consumo de bens essenciais, a negativa de contratação constitui afronta à dignidade da pessoa e vai contra os princípios do CDC.

Dessa forma, a presença de negativação nos cadastros de consumidores não deve, por si só, impedir a contratação de planos de saúde.

Portanto, exigir “pronto pagamento” como condição única para contratar viola o CDC, que proíbe desvantagens excessivas ao consumidor.

Em suma, os Planos de Saúde não são produtos de entrega imediata, e a recusa baseada em pagamento imediato vai contra a função social do contrato.

Decisão do STJ: Danos Morais Contra Operadora de Plano de Saúde

O recurso especial foi negado, reforçando a decisão do Tribunal gaúcho. O STJ ratificou que a contratação de serviços essenciais não pode ser analisada de forma individualista, mas, sim, considerando seu sentido e função social na comunidade.

A operadora não deve tratar o consumidor como vassalo, e considerou abusiva a atitude de negar a cobertura.

Em última análise, a decisão do STJ, nesse caso, estabelece um importante precedente. Dessa forma, a necessidade de respeitar os direitos do consumidor, especialmente quando se trata de serviços essenciais à vida, é respeitada.

Planos de saúde consideraram abusiva a recusa com base em restrições de crédito, reforçando a importância do equilíbrio nas relações contratuais e da proteção dos direitos fundamentais do consumidor.

Assim, foi aprovada a ação de obrigação de fazer e uma indenização por dano moral.

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Artigo de caráter meramente informativo e escrito pelo escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia Cível e Criminal inscrita no CNPJ nº 31.176.249/0001-86 e Registro OAB: 3996/BA