Você sabe a importância do prontuário médico para sua saúde? Entenda o que é, como ele protege você e quais são os aspectos legais e éticos envolvidos. 

Prontuário Médico: O que é e seus aspectos legais e éticos!

O prontuário médico é um documento essencial que registra todas as informações sobre a saúde do paciente. Ele inclui consultas, diagnósticos, exames e tratamentos. 

Além de ser uma ferramenta vital para a continuidade do cuidado, o prontuário tem aspectos legais e éticos importantes. 

No Brasil, leis como a Lei nº 13.787/2018 e a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) regulam seu uso e acesso. Entender esses aspectos é crucial para garantir a proteção dos direitos dos pacientes e a responsabilidade dos profissionais de saúde. 

Neste artigo, vamos explicar o que é o prontuário médico, como funciona e seus aspectos legais e éticos. Continue lendo para saber mais sobre a importância e os regulamentos desse documento.

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O que é o prontuário médico?

O prontuário médico é um documento essencial na área da saúde que contém todas as informações sobre o atendimento de um paciente. 

De acordo com a Resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) nº 1.638/02,

Art. 1º – Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Desse modo, é um documento que inclui dados pessoais do paciente, seu histórico clínico, diagnósticos, exames, tratamentos e afins. Por sua vez, é fundamental para garantir a continuidade e a qualidade do cuidado médico.

Afinal, permite que diferentes profissionais de saúde tenham acesso a informações completas e atualizadas sobre o paciente. 

Além disso, o prontuário serve como um meio de comunicação entre os profissionais de saúde, ajudando a evitar erros e a assegurar um tratamento eficaz.

No Brasil, a manutenção e o acesso ao prontuário médico são regulamentados por diversas legislações, como a Lei nº 13.787/2018, que trata da digitalização e uso de prontuários eletrônicos, e a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que protege a privacidade das informações dos pacientes. 

Além das resoluções pelo CFM e pelo Código de Ética Médica.

O prontuário também tem um papel importante em questões legais e éticas, podendo ser utilizado como prova em processos judiciais relacionados a erro médico ou outros litígios. 

Assim, além de sua função clínica, o prontuário médico é uma ferramenta vital para a proteção dos direitos dos pacientes e a responsabilidade dos profissionais de saúde.

Qual é o objetivo do prontuário?

O prontuário médico tem como principal objetivo registrar todas as informações relacionadas à saúde e ao tratamento do paciente. Ele serve como um histórico detalhado que inclui consultas, diagnósticos, exames, tratamentos e evolução do estado de saúde. 

Esse registro é crucial para garantir a continuidade do cuidado, pois diferentes profissionais de saúde podem ter acesso a informações precisas e atualizadas. 

Assim, o prontuário contribui para a tomada de decisões mais informadas e seguras, evitando erros e melhorando a qualidade do atendimento.

Além de sua função clinica, o prontuário também tem um papel importante em questões legais e éticas. Ele pode ser utilizado como prova em processos judiciais, por exemplo, em casos de erro médico. 

O prontuário também ajuda a proteger os direitos dos pacientes, garantindo que todas as ações e decisões tomadas durante o tratamento sejam documentadas. 

Portanto, o prontuário médico é uma ferramenta vital tanto para a saúde quanto para a justiça e a ética na prática médica.

O que vem no prontuário médico?

O prontuário médico é um registro detalhado que contém diversas informações essenciais sobre o paciente e seu atendimento médico. De acordo com o Conselho Federal de Medicina, são os principais dados obrigatórios no prontuário:

1. Dados Pessoais

Nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP).

2. Histórico Clínico

Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.

3. Prescrições Médicas

Lista de medicamentos prescritos, incluindo dosagens e instruções de uso.

4. Evolução Clínica

Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico.

5. Interconsultas

Registros de encaminhamentos para outros especialistas e consultas realizadas com esses profissionais.

6. Autorização e Consentimento Informado

Documentos assinados pelo paciente autorizando procedimentos específicos e confirmando que foi informado sobre os riscos e benefícios.

7. Correspondências e Relatórios

Comunicações entre diferentes profissionais de saúde, relatórios de alta e laudos médicos.

Vale ressaltar que é obrigatório que o prontuário esteja legível. Além disso, é preciso que esse documento contenha assinatura do profissional e seu CRM (registro profissional).

Quem pode pedir prontuário médico?

O prontuário médico pode ser solicitado pelo próprio paciente, que tem o direito de acessar todas as informações registradas sobre seu estado de saúde e tratamentos realizados. 

Esse acesso é garantido pelo Código de Ética Médica, que estabelece ser proibido ao médico:

Art. 88. Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

Além disso, é garantido pela legislação brasileira, como a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). 

O paciente pode pedir uma cópia do prontuário a qualquer momento, e o hospital ou clínica deve fornecer essa documentação dentro de um prazo razoável.

Além do paciente, o prontuário também pode ser solicitado por seus familiares ou representantes legais, desde que devidamente autorizados. Em casos de pacientes menores de idade, incapazes ou falecidos, os pais, tutores ou herdeiros têm o direito de acessar o prontuário. 

Profissionais de saúde diretamente envolvidos no tratamento do paciente também têm acesso ao prontuário, respeitando a confidencialidade e o sigilo das informações. 

Em situações específicas, como processos judiciais, o prontuário pode ser requisitado por autoridades competentes mediante ordem judicial. Essas regras garantem a proteção dos direitos dos pacientes e a transparência no atendimento médico.

Como faço para pegar meu prontuário médico?

Para pegar seu prontuário médico, o primeiro passo é entrar em contato com o hospital, clínica ou consultório onde você foi atendido. 

Você pode fazer essa solicitação pessoalmente, por telefone ou por e-mail. É importante fornecer seus dados pessoais, como nome completo, data de nascimento e número do documento de identidade, para facilitar a localização do prontuário. 

Alguns estabelecimentos podem exigir um formulário de solicitação por escrito, que você precisará preencher e assinar.

Em alguns casos, você pode precisar apresentar um documento de identidade e um comprovante de endereço para confirmar sua identidade. 

Se você estiver solicitando o prontuário de um familiar ou de uma pessoa que você representa legalmente, será necessário apresentar uma procuração ou um documento que comprove a sua relação com o paciente, como certidão de nascimento, tutela ou autorização legal.

Os estabelecimentos de saúde têm a obrigação de fornecer uma cópia do prontuário dentro de um prazo razoável. Se o prontuário for digital, ele pode ser enviado por e-mail ou disponibilizado para download em um portal online seguro. 

Em caso de dificuldades para obter o prontuário, você pode buscar orientação de um advogado ou recorrer às autoridades de saúde competentes para garantir seu direito de acesso às suas informações médicas.

Aspectos Legais do Prontuário Médico

No Brasil, a manutenção e o acesso ao prontuário médico são regulamentados por diversas legislações e normativas. Entre as principais, destacam-se:

• Código de Ética Médica: 

Estabelece que o médico tem o dever de manter o prontuário atualizado e completo. Ele também define que o acesso ao prontuário é um direito do paciente.

• Lei nº 13.787/2018: 

Dispõe sobre a digitalização e utilização dos prontuários eletrônicos, garantindo sua validade jurídica.

• Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD):

Define como devem ser tratados os dados pessoais dos pacientes, incluindo os registros médicos, para proteger a privacidade e a segurança das informações.

• Resoluções do Conselho Federal de Medicina:

Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. 

Assim, são vários os fundamentos voltados ao prontuário médico. Por sua vez, todos os regulamentos têm o objetivo de esclarecer como esse documento deve ser feito, quando deve ser aplicado e a quem pertence.

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Artigo escrito por especialistas do escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia | Direito Civil | Direito de Família | Direito Criminal | Direito Previdenciário | Direito Trabalhista | Direito Bancário.