O tratamento foi negado pela Unimed? Saiba que você pode reverter essa situação e obter a autorização necessária para seu cuidado médico.

A Unimed pode negar tratamento?

Receber a notícia de tratamento negado pela Unimed assusta e revolta — ainda mais quando há urgência e o médico já indicou o que você precisa.

Antes de desistir, é essencial entender: plano de saúde não pode recusar cobertura de forma abusiva, sobretudo em casos emergenciais.

A negativa costuma vir com argumentos como “não está no rol da ANS”, “carência” ou “uso experimental”, mas muitas dessas justificativas podem ser contestadas.

O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, guardar laudos, receitas e exames, e verificar os prazos máximos da ANS para autorizações.

Com esses documentos, é possível reclamar administrativamente e, se necessário, pedir uma liminar na Justiça para garantir o procedimento em tempo hábil.

Informação e ação rápida fazem toda a diferença quando a sua saúde — ou a de quem você ama — não pode esperar.

Sabemos que questões jurídicas podem gerar dúvidas, e entender seus direitos é essencial para tomar decisões informadas. Em caso de dúvidas sobre o assunto, entre em contato: clique aqui!

O que é Unimed?

A Unimed é uma das maiores redes de cooperativas médicas do Brasil, presente em praticamente todo o território nacional e responsável por atender milhões de beneficiários.

Ao contrário de uma única empresa centralizada, ela funciona como um sistema formado por diversas cooperativas regionais.

Que oferecem planos de saúde com coberturas que vão desde consultas e exames simples até tratamentos de alta complexidade.

Para muitos pacientes, a Unimed representa confiança, acesso rápido a especialistas e a sensação de estar amparado em momentos delicados.

No entanto, justamente por atuar em diferentes regiões e seguir contratos específicos, podem surgir divergências sobre o que é ou não coberto.

E é nesse ponto que alguns beneficiários enfrentam negativas inesperadas.

Quando isso acontece, a frustração é imediata, mas também é o momento de lembrar que a legislação brasileira protege o consumidor e oferece caminhos para transformar uma recusa em acesso efetivo ao tratamento prescrito pelo médico.

Por que a Unimed nega tratamento?

A Unimed pode negar um tratamento alegando motivos contratuais ou regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas nem sempre essas recusas são legítimas.

Entre as justificativas mais comuns estão: afirmar que o procedimento não está no rol da ANS.

Que o paciente não cumpriu o prazo de carência, que se trata de tratamento experimental ou off label (medicamento ou técnica ainda sem aprovação para aquela finalidade).

Ou que já existe alternativa terapêutica coberta pelo plano.

Embora essas explicações pareçam técnicas, muitas vezes escondem uma tentativa de reduzir custos, mesmo quando o médico assistente comprova que a indicação é necessária e urgente.

A lei, porém, é clara: em casos de urgência ou emergência, a cobertura deve ser imediata, independentemente de burocracias internas. 

Além disso, decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça reforçam que o rol da ANS não pode ser usado como barreira absoluta quando há laudo médico.

Eficácia comprovada e inexistência de alternativa eficaz.

Por isso, sempre que a Unimed recusar um tratamento, é fundamental exigir a negativa por escrito e reunir laudos, exames e receitas.

Porque, muitas vezes, essa recusa pode ser revertida rapidamente, até por meio de decisão judicial liminar.

Como funciona o tratamento pela Unimed?

O tratamento pela Unimed segue as regras do contrato firmado com o paciente e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na prática, tudo começa com a consulta médica — que pode ser feita com profissionais da rede credenciada ou, em alguns planos, com médicos de sua escolha, mediante reembolso.

Quando o médico prescreve um exame, procedimento, cirurgia ou medicamento, é preciso enviar a solicitação para a Unimed.

Geralmente acompanhada de laudos e relatórios, para análise e autorização.

A cooperativa então verifica se o pedido está dentro da cobertura contratada, se o prazo de carência já foi cumprido e se o procedimento consta no rol da ANS ou em protocolos internos.

Se aprovado, o paciente realiza o tratamento na rede credenciada ou, conforme o plano, com possibilidade de reembolso.

No papel, esse fluxo garante organização e controle; na vida real, burocracias e negativas podem atrasar ou até impedir o atendimento, mesmo em situações urgentes.

É por isso que a lei determina prazos máximos para autorizações e proíbe a recusa em casos de emergência.

Quando há demora injustificada ou negativa abusiva, o paciente pode recorrer administrativamente ou acionar a Justiça para garantir o início imediato do tratamento.

A Unimed pode recusar tratamento urgente?

A Unimed pode negar tratamento de urgência?

Não. A Unimed não pode recusar tratamento urgente ou emergencial, independentemente de carência, rol da ANS ou autorização prévia.

A legislação brasileira — especialmente a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor.

garante que, quando existe risco à vida, ameaça de lesão grave ou agravamento rápido da saúde, o atendimento deve ser imediato.

Isso vale para emergências como infartos, AVCs, acidentes graves, crises de doenças crônicas e também para procedimentos que, se adiados, podem causar danos irreversíveis.

Nessas situações, a Unimed tem a obrigação de autorizar o tratamento sem atrasos, e a recusa pode ser considerada abusiva.

Sujeitando a operadora a ações judiciais, multas e até indenizações por danos morais.

Se você ou um familiar passar por isso, é fundamental exigir a justificativa por escrito, guardar laudos e exames, e buscar ajuda jurídica o quanto antes.

Em muitos casos, é possível conseguir uma liminar obrigando a cobertura em poucas horas — porque, quando a saúde está em jogo, cada minuto conta.

A Unimed negou por não estar no rol da ANS, e agora?

Quando a Unimed nega um tratamento alegando que ele não está no rol da ANS, isso não significa que o seu direito acabou ali.

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma lista mínima de coberturas obrigatórias, mas ele não é absoluto.

Ou seja, é possível obrigar o plano a custear procedimentos fora dessa lista quando há justificativa médica consistente e respaldo técnico.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que o rol é taxativo mitigado.

Isso quer dizer que, em regra, a operadora só é obrigada a cobrir o que está no rol, mas pode ser obrigada a custear tratamentos não listados quando:

• Houver indicação médica fundamentada;
• Existir comprovação científica de eficácia;
• Não houver alternativa terapêutica no rol com o mesmo resultado;
• O procedimento ou medicamento tiver registro na Anvisa (no caso de fármacos).

Se você recebeu essa negativa, o ideal é guardar o documento com a recusa por escrito, reunir laudos, receitas e exames, e procurar orientação jurídica.

Em casos urgentes, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, que pode obrigar a Unimed a liberar o tratamento em poucas horas.

A lei e a jurisprudência já mostraram que, quando a vida ou a saúde estão em risco, a burocracia não pode ser um obstáculo.

Como contestar a negativa de tratamento pela Unimed?

Contestar a negativa de tratamento da Unimed exige agir rápido e com estratégia, porque em muitos casos a demora pode agravar a saúde do paciente.

O primeiro passo é exigir que a recusa seja dada por escrito, com a justificativa clara do motivo da negativa — esse documento é fundamental para qualquer contestação.

Em seguida, reúna laudos médicos detalhados, receitas, exames e relatórios que comprovem a necessidade do tratamento.

Se o caso for urgente, peça ao médico que registre a gravidade e o risco do atraso no relatório, pois isso fortalece pedidos de liminar na Justiça.

Você pode começar contestando administrativamente:

• Abrindo reclamação na própria Unimed, pelo SAC ou ouvidoria;
• Registrando denúncia na ANS, que pode intervir e exigir resposta rápida;
• Acionando o Procon, quando houver indícios de prática abusiva.

Se a operadora mantiver a recusa, o caminho mais efetivo costuma ser a via judicial. Com ajuda de um advogado, é possível ingressar com ação de obrigação de fazer.

Pedindo inclusive tutela de urgência (liminar) para que a Unimed seja obrigada a custear o tratamento imediatamente.

Muitas dessas liminares são concedidas em poucas horas quando há comprovação de urgência.

Em resumo: documente tudo, atue rápido e, sempre que possível, tenha orientação jurídica — porque na área da saúde, tempo e prova são os dois fatores que mais determinam o sucesso da sua contestação.

Tenho direito à uma indenização pela negativa na Unimed?

Sim. A recusa injustificada da Unimed em autorizar um tratamento indicado pelo médico pode gerar direito a indenização por danos morais e materiais.

Principalmente quando coloca a saúde do paciente em risco ou causa sofrimento desnecessário.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que esse tipo de negativa, quando abusiva.

Causa dano moral automaticamente, pois agrava a angústia de quem já enfrenta uma doença.

Além disso, decisões recentes mostram que a operadora não pode se limitar ao argumento de que o procedimento não está no rol da ANS quando há indicação médica fundamentada, eficácia comprovada e inexistência de alternativa adequada. 

Nessas situações, o paciente pode pedir judicialmente não apenas a liberação imediata do tratamento, por meio de liminar.

Mas também o ressarcimento de gastos feitos por conta própria e a compensação pelo abalo emocional.

Para isso, é essencial guardar a negativa por escrito, reunir laudos, exames e comprovantes, e buscar orientação jurídica para garantir que a recusa não apenas seja revertida, mas também reparada.

Quais os direitos do paciente na espera para conseguir o tratamento?

Enquanto aguarda a autorização ou o início de um tratamento pela Unimed, o paciente tem direitos que visam evitar que a demora comprometa sua saúde.

A Lei dos Planos de Saúde e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem prazos máximos para a realização de procedimentos.

E, em casos de urgência ou emergência, o atendimento deve ser imediato, sem depender de burocracias internas.

Mesmo para tratamentos eletivos, há limites: por exemplo, consultas básicas devem ser marcadas em até 7 dias úteis, exames simples em até 10 dias e procedimentos de alta complexidade em prazos que variam conforme a situação clínica.

Durante essa espera, o paciente tem direito a receber acompanhamento médico contínuo, incluindo exames e medicamentos necessários para que o quadro não piore.

Também pode exigir que a negativa ou justificativa de atraso seja dada por escrito, em linguagem clara, para que seja possível contestar na ANS, no Procon ou judicialmente.

Se a demora levar o paciente a pagar por conta própria o tratamento ou procedimento, existe a possibilidade de pedir reembolso integral.

E em situações em que a espera causa agravamento da doença ou sofrimento excessivo, buscar indenização por danos morais e materiais.

Em resumo, mesmo na fila de espera, o paciente não está de mãos atadas — a lei garante mecanismos para pressionar a operadora e assegurar que o tratamento chegue a tempo.

Preciso de um advogado para contestar na justiça negativa da Unimed?

Sim. Embora seja possível, em alguns casos, ingressar sozinho com ação no Juizado Especial Cível.

Contar com um advogado ao contestar na Justiça a negativa da Unimed aumenta muito as chances de conseguir o tratamento rapidamente e garantir eventuais indenizações.

Isso porque o profissional sabe exatamente quais provas reunir — como laudos médicos detalhados, exames, receitas e a negativa por escrito.

E como fundamentar o pedido com base na Lei dos Planos de Saúde, no Código de Defesa do Consumidor e nas decisões mais recentes dos tribunais.

O advogado também pode formular um pedido de tutela de urgência (liminar), que, quando concedido, obriga a Unimed a liberar o tratamento em poucas horas, evitando que a demora coloque sua saúde em risco.

Além disso, se houver gastos do próprio bolso ou sofrimento decorrente da recusa, o profissional poderá incluir na ação pedido de indenização por danos morais e materiais.

Calculando corretamente os valores e evitando erros processuais que poderiam comprometer o resultado.

Na prática, quanto mais grave e urgente for o caso, mais importante é ter um advogado desde o início.

Para agir rápido e de forma estratégica, garantindo que o tratamento seja liberado a tempo e que a operadora responda por uma recusa injusta.

Um recado final para você!

Em caso de dúvidas, procure assistência jurídica especializada em seu caso.

Sabemos que o tema pode levantar muitas dúvidas e que cada situação é única, demandando uma análise específica de acordo com as circunstâncias de cada caso.

Se você tiver alguma questão ou quiser saber mais sobre o assunto, recomendamos a consulta com um advogado especialista.

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Artigo de caráter meramente informativo elaborado por profissionais do escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia.

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