Você sabia que tem direitos garantidos quando se trata de cobertura para cirurgia bariátrica? Não deixe a recusa do plano de saúde te impedir de alcançar uma vida mais saudável. Saiba tudo sobre seus direitos e como agir.

Recusa do Plano em Caso de Bariátrica: Entenda seus Direitos

Se você está considerando a cirurgia bariátrica como uma opção para tratar a obesidade, é importante entender seus direitos caso seu plano de saúde negue a cobertura para esse procedimento.

Neste artigo, vamos explorar o que é a cirurgia bariátrica, o que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura, quanto tempo pode levar para a liberação da cirurgia e em que situações o convênio pode negar o procedimento.

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A Cirurgia Bariátrica

Também conhecida como cirurgia de redução de estômago, a cirurgia bariátrica é indicada para ajudar no tratamento contra a obesidade.

Assim, será possível combater a doença e garantir o bem-estar do paciente. A cirurgia é essencial nos casos em que a pessoa obesa já tentou diversos tratamentos e não consegue perder o excesso de peso.

Trata-se de um procedimento cirúrgico que muda completamente o estilo de vida da pessoa.

Existem diferentes tipos de cirurgias bariátricas, mas todas elas têm o objetivo comum de reduzir o tamanho do estômago e, consequentemente, a quantidade de alimentos que uma pessoa pode ingerir.

Isso leva à perda de peso e pode ajudar a tratar condições médicas associadas à obesidade, como diabetes tipo 2 e hipertensão.

Assim, é comum que pessoas com obesidade procurem planos de saúde para conseguir realizar essa cirurgia.

Entretanto, ainda é muito comum que segurados reclamem da negativa do plano em relação à cirurgia bariátrica – mesmo diante de todos os pré-requisitos preenchidos.

E quais seriam os pré-requisitos para bariátrica pelo plano? Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), para que o plano cubra a cirurgia, é necessário observar os seguintes requisitos:

• Ter entre 18 e 65 anos
• Ter obesidade mórbida nos últimos 5 anos
• Índice de Massa Corporal (IMC) alto, com ou sem a presença de doenças como diabetes, hipertensão, etc.)
• Casos de pacientes obesos com doenças psiquiátricas.

Outra informação importante é que o plano, assinado a partir de 1999, não pode pedir carência para bariátrica diante dos requisitos preenchidos.

A obesidade é considerada uma doença crônica. Assim, ela deve ser assistida e combatida da melhor forma, garantindo a saúde do paciente.

Diante disso, o que pode ser feito? É isso que vamos tratar neste artigo.

O que fazer quando o plano nega a bariátrica?

Se o seu plano de saúde negar a cobertura para a cirurgia bariátrica, você não precisa aceitar essa decisão sem questionar.

Existem medidas que você pode tomar para contestar a recusa e garantir seus direitos. Aqui estão algumas etapas a serem seguidas:

Obtenha uma cópia do contrato:

Antes de tudo, é importante ter em mãos uma cópia do contrato do seu plano de saúde. Este documento contém informações sobre quais procedimentos estão cobertos e quais são as exclusões.

Verifique a legislação vigente:

No Brasil, existem leis que regulam os direitos dos pacientes em relação à cobertura de procedimentos médicos pelos planos de saúde. A Lei nº 9.656/98, por exemplo, estabelece regras sobre o que os planos são obrigados a cobrir.

Reúna toda a documentação médica:

É importante reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade da cirurgia bariátrica no seu caso. Isso pode incluir relatórios médicos, exames laboratoriais, histórico de tratamentos anteriores e recomendações de especialistas.

Formalize a contestação por escrito:

Envie uma mensagem formal ao plano de saúde contestando a recusa e apresentando todos os documentos e argumentos relevantes. É importante manter um registro de toda a comunicação com o plano de saúde.

Recorra aos órgãos reguladores:

Se todas as tentativas de resolver a questão diretamente com o plano de saúde falharem, você pode recorrer aos órgãos reguladores, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e registrar uma reclamação formal, que pode ser feita pela internet.

Consulte um advogado especializado:

Se você acredita que a recusa do plano de saúde é injusta, é aconselhável procurar orientação jurídica. Um advogado especializado poderá analisar o seu caso e ajudá-lo a tomar as medidas necessárias.

Muitas vezes, o plano nega a cirurgia bariátrica alegando que o médico perito do plano não aprovou aquela solicitação.

Entretanto, somente o médico que já acompanha aquele paciente é quem pode dizer se ele precisa ou não.

De acordo com a Lei 14.307/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui um prazo máximo de 120 dias para analisar e decidir sobre solicitações de tratamentos oncológicos e de até 180 dias para outros procedimentos.

Quanto tempo leva para o plano de saúde liberar uma cirurgia bariátrica?

O tempo necessário para que um plano de saúde libere a cobertura para a cirurgia bariátrica pode variar dependendo de diversos fatores. Dentre eles, a complexidade do caso, a documentação fornecida e as políticas internas do plano. Em geral, o processo pode levar algumas semanas ou até meses.

É importante ressaltar que, de acordo com a ANS, os planos de saúde têm um prazo máximo de 21 dias úteis para autorizar procedimentos eletivos, como a cirurgia bariátrica, a partir da solicitação do médico assistente.

Quando o convênio pode negar cirurgia?

Os planos de saúde podem negar a cobertura para a cirurgia bariátrica em algumas situações específicas, incluindo:

• Falta de indicação médica: Se o médico responsável pelo seu tratamento não considerar a cirurgia bariátrica necessária no seu caso, o plano de saúde pode negar a cobertura com base na falta de indicação médica.
• Documentação incompleta ou inadequada: Se a documentação apresentada para solicitar a cobertura da cirurgia bariátrica for considerada insuficiente ou inadequada pelo plano de saúde, a solicitação pode ser negada até que a documentação correta seja fornecida.
• Procedimento experimental ou não reconhecido: Se o tipo de cirurgia bariátrica solicitado não for reconhecido como um procedimento padrão ou se for considerado experimental, o plano de saúde pode negar a cobertura.

Conclusão

A cirurgia bariátrica pode ser uma opção eficaz para o tratamento da obesidade em casos em que outras medidas não foram bem-sucedidas.

Então, se o seu plano de saúde negar a cobertura para este procedimento, é importante conhecer seus direitos e tomar medidas para contestar a recusa.

Assim, com a documentação médica adequada e o apoio jurídico necessário, você pode conseguir a liberação da cirurgia e iniciar o tratamento necessário para melhorar sua saúde e qualidade de vida.

Lembre-se sempre de consultar profissionais de saúde qualificados e seguir as orientações do seu médico em relação ao seu tratamento.

Um Recado Importante Para Você!

Recusa do Plano em Caso de Bariátrica: Entenda seus Direitos

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Artigo escrito por especialistas do escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia. Atuação na área Cível, Criminal, Previdenciário e de Família