Você sabe o que um plano de saúde deve garantir por lei? Neste artigo, desvendamos os direitos que você tem e o que esperar do seu plano para garantir o melhor atendimento possível.

O que um plano de saúde deve garantir?

Se você já teve um plano de saúde ou está pensando em contratar um, sabe que existem muitas regras e garantias que devem ser respeitadas.

Mas o que exatamente um plano de saúde é obrigado a garantir para você?

É isso que vamos explorar neste artigo, de maneira simples e direta, para que você entenda claramente seus direitos e o que esperar do seu plano.

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O que é um plano de saúde?

Antes de mergulharmos nas garantias, é importante entender o que é um plano de saúde.

Simplificando, um plano de saúde é um contrato entre você e uma operadora que oferece cobertura para diversos serviços médicos, como consultas, exames, internações e tratamentos.

Em troca, você paga um valor mensal (o chamado “prêmio”) para ter acesso a esses serviços quando precisar.

O que a lei diz sobre os planos de saúde?

No Brasil, a principal legislação que regulamenta os planos de saúde é a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Essa lei define o que deve ser coberto pelos planos e estabelece as regras que as operadoras devem seguir para garantir que você tenha acesso a um atendimento justo e adequado.

Além da Lei nº 9.656/98, há outras regulamentações e normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que detalham as obrigações dos planos de saúde. A ANS é o órgão responsável por regulamentar e fiscalizar o setor de saúde suplementar no Brasil.

Cobertura mínima: o que todo plano de saúde deve oferecer?

Atendimento de urgência e emergência

Todos os planos de saúde devem garantir atendimento de urgência e emergência, tanto em casos de acidentes quanto em situações de saúde graves.

Isso significa que, se você tiver um problema de saúde inesperado, como um infarto ou um acidente, o plano deve cobrir o atendimento imediato, mesmo que você esteja no período de carência ou em uma situação de urgência fora da sua área de cobertura habitual.

Consultas e exames

Os planos de saúde também devem cobrir consultas médicas e exames necessários para o diagnóstico e tratamento de doenças.

Isso inclui consultas com médicos especialistas e exames laboratoriais e de imagem.

É importante verificar com seu plano se há alguma limitação específica para esse tipo de cobertura, como um número máximo de consultas por ano.

Internações

Outra garantia importante é a cobertura para internações hospitalares. Isso inclui a internação em leitos de enfermaria, materiais e medicamentos necessários durante a hospitalização.

A operadora do plano de saúde deve garantir que você receba o atendimento adequado durante o período em que estiver internado.

Procedimentos cirúrgicos

Os procedimentos cirúrgicos também devem estar cobertos pelo seu plano de saúde, desde que sejam necessários para tratar a sua condição de saúde. Isso inclui cirurgias eletivas (planejadas) e de urgência.

Tratamentos e terapias

Além de consultas e exames, os planos de saúde devem cobrir tratamentos e terapias recomendados pelos médicos.

Isso pode incluir fisioterapia, terapia ocupacional, e até mesmo tratamentos para doenças raras, desde que estejam dentro das diretrizes da ANS.

O que é o período de carência de um plano de saúde?

O período de carência é o tempo que você deve esperar após contratar o plano de saúde antes de começar a utilizar alguns serviços.

A Lei nº 9.656/98 estabelece limites para esse período, que não pode exceder:

• 24 horas para urgência e emergência.
• 30 dias para consultas e exames.
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade e internações.

Portanto, se você contratar um plano de saúde, terá que esperar um certo tempo antes de poder usar todos os serviços, mas em casos de urgência e emergência, você será atendido imediatamente.

Garantias especiais: internação durante o período de carência

Uma dúvida comum é sobre a cobertura para internação durante o período de carência.

De acordo com a Lei nº 9.656/98 e as orientações da ANS, mesmo durante a carência, o plano deve cobrir a internação se a situação for uma emergência ou urgência.

Isso significa que, se você precisar ser internado por um problema de saúde grave durante a carência, o plano deve garantir a cobertura necessária.

Existe cobertura para doenças e lesões preexistentes?

Doenças e lesões preexistentes são aquelas que você já tinha antes de contratar o plano de saúde.

Para esses casos, a lei permite que o plano estabeleça um período de carência mais longo, que pode chegar a 24 meses.

Isso significa que, se você já tiver uma condição médica antes de contratar o plano, pode ter que esperar até dois anos para que a cobertura para essa condição seja totalmente garantida.

O que fazer se o plano de saúde não cumprir as regras?

Se você perceber que o seu plano de saúde não está cumprindo com as garantias estabelecidas pela lei, você tem alguns caminhos a seguir:

Reclame com a operadora

Primeiro, é sempre bom tentar resolver o problema diretamente com a operadora. Muitas vezes, uma reclamação formal pode resolver a questão.

Acione a ANS

Se a reclamação direta não resolver, você pode denunciar a operadora à ANS. O órgão pode intervir e exigir que a operadora cumpra com as suas obrigações.

Procure o Procon 

O Procon é um órgão de defesa do consumidor que pode ajudar a resolver questões relacionadas a direitos do consumidor, incluindo problemas com planos de saúde.

Ação judicial

Se necessário, você pode entrar com uma ação judicial para exigir que o plano de saúde cumpra com suas obrigações. Nesses casos, é recomendável procurar a ajuda de um advogado especializado em direito do consumidor ou direito à saúde.

Dicas para escolher um bom plano de saúde

Na hora de escolher um plano de saúde, aqui vão algumas dicas para garantir que você faça a melhor escolha:

• Verifique a reputação da operadora: Pesquise sobre a reputação da operadora e veja se há muitas reclamações contra ela.
• Leia o contrato com atenção: Antes de assinar, leia atentamente o contrato para entender todas as coberturas, carências e exclusões.
• Considere a rede de atendimento: Verifique se a rede de atendimento (hospitais, clínicas e médicos) é ampla e se atende suas necessidades.
• Compare planos: Compare diferentes planos para ver qual oferece o melhor custo-benefício e atende melhor às suas necessidades.

Conclusão

Entender o que um plano de saúde deve garantir é essencial para que você possa aproveitar ao máximo os benefícios e saber exatamente quais são seus direitos.

A Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS definem claramente o que deve ser coberto, mas é sempre bom estar bem informado para evitar problemas futuros.

Se você tiver dúvidas ou enfrentar problemas com o seu plano de saúde, não hesite em buscar ajuda.

Conhecimento é poder, e estar bem informado é a melhor maneira de garantir que seus direitos sejam respeitados.

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