Plano de saúde é um serviço pago que garante acesso a médicos e tratamentos. Saiba o que ele deve cobrir e seus direitos como paciente.

O que um plano de saúde deve garantir?

Contratar um plano de saúde é, para muita gente, sinônimo de segurança e tranquilidade.

Afinal, ninguém quer depender exclusivamente do sistema público quando precisa de uma consulta, exame ou tratamento urgente.

Mas apesar de parecer simples, o contrato com a operadora de saúde envolve uma série de regras, direitos e limitações que nem sempre ficam claros para o consumidor.

Você sabe exatamente o que o plano de saúde é obrigado a oferecer? Ou o que pode ser legalmente recusado?

Neste artigo, você vai entender o que um plano de saúde deve garantir ao segurado e quais são os procedimentos especiais que merecem atenção!

Além disso, vamos mostrar o que não entra na cobertura e, principalmente, o que fazer se o seu plano negar atendimento ou procedimento essencial.

Tudo isso com uma linguagem direta, sem complicações e com foco na sua proteção como consumidor.

Sabemos que questões jurídicas podem gerar dúvidas, e entender seus direitos é essencial para tomar decisões informadas. Em caso de dúvidas sobre o assunto, entre em contato: clique aqui!

O que é um plano de saúde?

O plano de saúde é um tipo de contrato que você faz com uma operadora para garantir acesso à rede privada de serviços médicos e hospitalares, mediante o pagamento mensal de uma mensalidade.

Com ele, você pode agendar consultas, realizar exames, internações, cirurgias e até tratamentos complexos, dependendo da modalidade contratada.

A diferença em relação ao SUS está principalmente na agilidade do atendimento e na possibilidade de escolha dos profissionais e locais onde será atendido.

No Brasil, os planos são regulados pela Lei nº 9.656/1998 e supervisionados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa agência é quem define as regras do setor, inclusive os procedimentos mínimos obrigatórios que o plano deve cobrir, o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Além disso, existem diferentes tipos de planos: individuais, familiares ou coletivos, sendo os coletivos os mais comuns por meio de empresas ou associações.

É importante saber que o contrato pode ser ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológico ou do tipo referência. Cada um deles determina o que será oferecido ao beneficiário.

Por isso, antes de assinar, é fundamental ler atentamente o contrato e, se possível, ter conhecimento do funcionamento das cláusulas.

O que é garantia de atendimento no plano de saúde?

A garantia de atendimento significa que a operadora do plano de saúde é obrigada a prestar os serviços prometidos dentro de prazos legais definidos pela ANS.

O que é garantia de atendimento no plano de saúde?

Isso vale para consultas, exames, terapias, internações e qualquer procedimento previsto no contrato. A ideia é evitar que você fique sem atendimento ou tenha que esperar por tempo excessivo, mesmo pagando mensalmente por isso.

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS determina prazos máximos para agendamento de consultas e exames.

Por exemplo, consultas básicas devem ser agendadas em até 7 dias úteis, enquanto urgências e emergências devem ser atendidas imediatamente.

Se não houver profissionais disponíveis na rede credenciada, o plano é obrigado a oferecer atendimento alternativo ou reembolso integral, garantindo que você não fique desassistido.

Essa regra é fundamental porque muitos consumidores enfrentam dificuldades em conseguir agendar procedimentos ou são empurrados para prazos longos. A garantia de atendimento evita esse tipo de situação e protege o seu direito como consumidor.

Caso o plano não cumpra esses prazos, é possível fazer denúncia à ANS ou recorrer ao Procon, e, se necessário, buscar o auxílio jurídico especializado para acionar a operadora judicialmente.

O que um plano de saúde deve garantir ao segurado?

O plano de saúde deve garantir ao segurado o acesso a todos os serviços contratados, com qualidade, segurança e dentro do prazo estabelecido pela ANS. Isso inclui:

• a cobertura mínima obrigatória do Rol de Procedimentos,
• a manutenção da rede credenciada,
• a substituição de prestadores de serviço,
• o atendimento de urgência e emergência,
• além da prestação de informações claras sobre o contrato.

Mesmo em planos com coberturas mais limitadas, o consumidor tem direito a consultas, exames, terapias, internações, partos e acompanhamento ambulatorial, conforme o que foi firmado.

Outro ponto importante é que doenças preexistentes devem ser cobertas após a carência, e os planos não podem aplicar reajustes abusivos, especialmente com base em idade avançada.

Além disso, o plano deve manter transparência contratual e atendimento ao cliente eficiente, inclusive para reclamações.

A ANS exige que as operadoras possuam canais de comunicação diretos e funcionais, e qualquer mudança na rede de prestadores deve ser comunicada com no mínimo 30 dias de antecedência.

Se você tiver qualquer problema nesse sentido, pode e deve exigir a correção imediata, e o apoio de um advogado pode ajudar a fazer valer esses direitos com mais rapidez.

Quais são os procedimentos especiais no plano de saúde?

Os procedimentos especiais no plano de saúde são aqueles que envolvem tratamentos complexos, contínuos ou de alto custo, como

• quimioterapia,
• radioterapia,
• hemodiálise,
• cirurgias cardíacas,
• neurocirurgias,
• transplantes,
• internações em UTI,
• tratamento de doenças raras
• e uso de medicamentos de alto custo aplicados em ambiente hospitalar.

Esses procedimentos estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS, mas exigem que o beneficiário tenha contratado um plano com cobertura hospitalar, com ou sem obstetrícia.

Em muitos casos, também é necessário cumprir diretrizes clínicas específicas, que são critérios definidos pela ANS para liberar a cobertura do tratamento.

Um exemplo muito comum é a cirurgia bariátrica, que só é autorizada quando o paciente atende certos requisitos médicos, como índice de massa corporal elevado e tentativas frustradas de emagrecimento.

O mesmo ocorre com tratamentos para autismo, que envolvem terapias multidisciplinares como fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, agora com cobertura ilimitada, após atualização recente da ANS.

É fundamental lembrar que, mesmo sendo mais caros ou delicados, esses procedimentos são obrigatórios nos planos regulamentados, desde que cumpridos os requisitos exigidos.

Se a operadora negar a cobertura, isso pode ser contestado administrativamente ou judicialmente!

O plano de saúde deve garantir tratamento psiquiátrico?

Sim, o plano de saúde é obrigado a garantir tratamento psiquiátrico se você tiver um plano com cobertura ambulatorial ou hospitalar.

A cobertura inclui consultas com psiquiatras, sessões de psicoterapia, internações psiquiátricas e tratamentos para transtornos mentais como ansiedade, depressão, esquizofrenia, bipolaridade, autismo, entre outros.

De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, não há mais limite anual de sessões para terapias como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia em casos de transtornos graves.

Além disso, internações em hospitais psiquiátricos também devem ser cobertas, desde que haja indicação médica e cumprimento dos critérios clínicos exigidos.

O tratamento psiquiátrico é parte essencial da saúde integral, e por isso não pode ser tratado como algo secundário.

A negativa do plano em autorizar esse tipo de atendimento pode configurar abuso de direito e ser revertida com base nas normas da ANS.

Nestes casos, o cliente lesado pode entrar com uma ação judicial, com apoio de um advogado, ou pedido de liminar.

Se o seu plano de saúde tem recusado tratamentos psiquiátricos, verifique o contrato firmado e busque orientação jurídica.

O que o plano de saúde não é obrigado a cobrir?

O plano de saúde não é obrigado a cobrir todos os procedimentos médicos existentes, apenas aqueles incluídos no Rol de Procedimentos da ANS e nas condições contratuais firmadas com o beneficiário.

O que o plano de saúde não é obrigado a cobrir?

Isso significa que procedimentos fora do rol, de natureza estética, experimentais ou sem autorização da Anvisa podem ser legalmente excluídos da cobertura.

Entre os principais exemplos de exclusão estão cirurgias estéticas sem indicação médica, como lipoaspiração estética ou próteses de silicone com fins unicamente cosméticos.

Também ficam de fora os tratamentos experimentais, ainda em fase de testes, e medicamentos importados não aprovados pela Anvisa.

Outro ponto importante é que o plano também não cobre tratamentos realizados fora do Brasil, salvo se houver cláusula contratual prevendo cobertura internacional.

Também não é obrigado a custear equipamentos de uso pessoal, como cadeiras de rodas ou aparelhos auditivos, exceto se esses itens estiverem associados a algum procedimento cirúrgico previsto no rol.

Embora essas exclusões estejam amparadas pela lei, existem situações em que o Judiciário pode determinar a cobertura, principalmente quando há risco de morte ou ausência de alternativas terapêuticas.

O que fazer se o plano de saúde recusar meu tratamento?

Se o plano de saúde recusar seu tratamento, você tem o direito de contestar essa decisão e exigir o cumprimento do contrato.

O primeiro passo é solicitar à operadora a negativa por escrito, com a justificativa técnica e legal da recusa, assinada por um responsável da empresa.

Esse documento é obrigatório e deve ser fornecido em até 24 horas, conforme a Resolução nº 395/2016 da ANS.

Com a negativa em mãos, verifique se o procedimento está previsto no Rol da ANS.

Caso esteja, a recusa é indevida e pode ser resolvida por meio de reclamação direta à ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência.

Outra alternativa é recorrer ao Procon, levando todos os documentos e laudos médicos.

Se o caso for urgente e o tratamento for indispensável à sua saúde, você pode entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, exigindo a autorização imediata do procedimento.

Os tribunais, em geral, reconhecem o direito do paciente quando há recomendação médica fundamentada e risco de agravamento do quadro de saúde.

É fundamental reunir todos os documentos necessários: prescrição médica, relatório clínico, contrato do plano, protocolos de atendimento e a negativa por escrito.

Com isso, um advogado pode elaborar um pedido bem fundamentado, aumentando suas chances de garantir o tratamento no tempo certo.

Um recado final para você!

Em caso de dúvidas, procure assistência jurídica especializada.

Sabemos que o tema “o que um plano de saúde deve garantir?” pode levantar muitas dúvidas e que cada situação é única, demandando uma análise específica de acordo com as circunstâncias de cada caso.

Se você tiver alguma questão ou quiser saber mais sobre o assunto, recomendamos a consulta com um advogado especialista.

O suporte jurídico adequado é fundamental para que decisões sejam tomadas de forma consciente e segura.

Artigo de caráter meramente informativo elaborado por profissionais do escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia.

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