Você já precisou do custeio de medicamentos de alto custo? Todos nós, algum dia, podemos precisar desse financiamento. Abaixo, leia tudo sobre o tema e entenda como conseguir esse recurso!

Custeio de medicamentos de alto custo: como funciona?

A saúde e o bem-estar precisam, necessariamente, do direito e acesso aos medicamentos. Seja para quadros mais simples ou os mais complexos, que envolvem o tratamento contínuo de doenças.

Contudo, apesar de ser essencial, os custos desses medicamentos podem ser um desafio para muitos brasileiros. Afinal, muitos medicamentos têm valores muito acima do que a grande maioria pode pagar.

Neste contexto, o custeio de medicamentos surge como uma possibilidade. Essa opção, no entanto, pode parecer complexa, uma vez que envolve políticas públicas, obrigações dos planos de saúde e os direitos do paciente.

Quem paga por sua medicação nesses casos? Como ter acesso aos medicamentos?

Neste artigo, vamos tratar das diferentes formas de custeio de medicamentos, seu funcionamento e explicar como você pode garantir seus direitos à saúde.

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O que é o custeio de medicamentos e como acontece?

O custeio de medicamentos é o processo pelo qual os custos de medicamentos são cobertos no Brasil. Por sua vez, ocorre seja por meio do sistema público, seguros de saúde ou pelo pagamento direto pelo paciente.

Uma vez que muitas pessoas não têm condições de pagar por preços exorbitantes, em especial nos casos de medicamento contínuo, esse processo é fundamental para garantir que os cidadãos tenham acesso às medicações necessárias.

Dessa forma, é comum que as pessoas se perguntem: o custeio de medicamentos é um direito previsto em lei?

A resposta curta para essa pergunta é: sim! A Constituição Federal de 1988 assegura os direitos fundamentais da pessoa humana, dentre eles, o direito à saúde. No artigo 196 da CF, lê-se:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Assim, no Brasil, é dever do Estado garantir a promoção da saúde de seus cidadãos. Ainda que as pessoas acreditem que isso se trata apenas de consultas, exames e afins, garantir a saúde pública também significa garantir medicamentos para o tratamento das diferentes patologias.

Mais que isso, a justiça, em geral, entende que instituições privadas, como planos de saúde, também devem custear medicamentos se necessário.

De que forma ocorre o custeio de medicamentos?

As principais formas de ter acesso ao custeio de medicamentos são pelo Sistema Único de Saúde (SUS), planos de saúde ou pagamento direto pelo paciente.

O SUS, por exemplo, oferece medicamentos gratuitamente à população. Esses medicamentos são listados na Rename (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais). Assim, para que o paciente tenha acesso, ele pode apresentar a receita médica nas farmácias públicas.

Quanto aos planos de saúde, eles também devem cobrir medicamentos a depender do contrato. A obrigação de custear tratamentos envolve, também, medicações necessárias para tratar a condição de saúde do paciente.

Por último, em alguns casos mais especiais, é possível que o paciente pague integralmente por um medicamento. Muitas vezes, esses medicamentos são de usos bem específicos e não são incluídos pelo SUS ou plano de saúde.

O que é considerado medicamento de alto custo?

Medicamentos de alto custo são aqueles que, por várias razões, têm um valor muito elevado. Em geral, esses valores são decorrentes da formulação, tecnologia envolvida ou necessidade de tratamento do medicamento.

Esses medicamentos são destinados, em sua maioria, para condições de saúde graves, raras ou crônicas. Além disso, são medicamentos que não possuem alternativas mais baratas disponíveis no mercado farmacêutico.

Medicamentos de alto custo são essenciais para melhorar a qualidade de vida e, em muitos casos, salvar vidas. Contudo, representam um desafio em termos de gestão de custos de saúde tanto para os sistemas públicos quanto privados.

Quem paga os medicamentos de alto custo?

Como mencionado, os medicamentos de alto custo no Brasil podem ser custeados de diferentes formas.

No entanto, o custeio de medicamentos de alto custo é responsabilidade, principalmente, do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos planos de saúde. 

O SUS pode fornecer medicamentos de alto custo aos pacientes, por exemplo, medicamentos para tratamento de câncer, doenças autoimunes graves ou raras. Neste caso, o paciente precisa fazer um cadastro em programas específicos e, em geral, os medicamentos são distribuídos através de farmácias especializadas.

Além do SUS, é obrigação do plano de saúde custear medicamentos de alto custo. Apesar da recusa constante em fornecer esses medicamentos, é obrigatório, em lei, fornecê-los aos pacientes em tratamento. Havendo registro pela ANVISA, é dever do plano de saúde custear esses medicamentos.

Quem pode solicitar medicamentos de alto custo?

Qualquer pessoa que necessite de tratamento com medicamentos de alto custo e que atenda aos critérios estabelecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pelo seu plano de saúde pode solicitar esses medicamentos.

Nos dois casos, é preciso apresentar relatório e prescrição médica da necessidade de determinado medicamento para tratar alguma condição de saúde. Assim, basta que o médico prescreva a medicação e que ela esteja registrada na ANVISA.

Quais medicamentos o plano deve cobrir?

Os planos de saúde devem cobrir medicamentos que estão inclusos no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, em casos de medicamentos de alto custo, qualquer medicação registrada na ANVISA.

Exemplos desses medicamentos são todos aqueles administrados durante a internação hospitalar. Ainda, medicamentos administrados oralmente para tratamento do câncer ou medicamentos para tratamento do HIV/AIDS.

Deve fornecer, também, medicamentos para hepatite C, medicamentos para tratamento de doenças autoimunes, esclerose múltipla e medicamentos para doenças raras.

Assim, apesar das pessoas acharem que os serviços de plano de saúde incluem apenas exames, consultas e afins, é importante entender que, em termos jurídicos, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento das patologias. Por sua vez, isso significa diversos medicamentos, inclusive os medicamentos de alto custo.

Como entrar com pedido de medicamento de alto custo?

Você pode conseguir medicamentos de alto custo pelo governo ou pelos planos de saúde. Para isso, alguns procedimentos são básicos.

Pelo SUS, você precisará, primeiro, de uma prescrição médica detalhando qual o medicamento necessário e a justificativa de uso. Depois, junto com essa prescrição, você deve juntar seus documentos pessoais e procurar uma unidade.

Nela, você saberá, por exemplo, quais farmácias de alto custo podem ir para encontrar o medicamento. Nas farmácias, por sua vez, você fará o protocolo do pedido e acompanhará o processo. Basta ficar atento aos prazos para retirada do medicamento e renovação da documentação.

Através de planos de saúde, você também precisará de uma prescrição médica. Com esse documento em mãos, você tem que entrar em contato com seu plano para saber o procedimento específico. Em geral, você vai fornecer seus documentos e aguardar para receber os remédios. 

Sabemos que, apesar de parecer simples, é muito difícil conseguir medicamentos de alto custo. O SUS, por conta da demanda, demora a fornecer a medicação. Os planos de saúde, por outro lado, tendem a recusar o pedido do paciente.

Nesse sentido, é importante considerar a assistência jurídica de um advogado especialista para garantir seus direitos.

Como entrar com ação judicial para conseguir medicamento?

Para quem enfrenta desafios na tentativa de conseguir medicamentos de alto custo, são dois os cenários principais: demora do SUS ou recusa do plano de saúde.

Nestes casos, o paciente pode entrar com uma ação judicial. Contudo, no que concerne ao SUS, esses processos são muito demorados. Portanto, é recomendável que essa seja a última opção.

Sobre os planos de saúde, o paciente pode fazer uma reclamação na ANS ou ouvidoria do plano de saúde. Contudo, é mais efetivo entrar com uma ação judicial. Neste caso, o paciente deve procurar um advogado especialista para acionar a Justiça.

O advogado vai criar estratégias para o caso e orientar o paciente quanto aos documentos necessários.

No geral, a Justiça entende que é dever dos planos de saúde custear medicamentos de alto custo. As autoridades entendem a recusa dos planos como uma prática abusiva que desrespeita o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé.

Mesmo que os medicamentos não façam parte do Rol da ANS e mesmo que o plano diga ser “off label” (uso fora da bula), o paciente pode ter direito à medicação. Como mencionamos ao longo do artigo, basta que o medicamento tenha registro na ANVISA.

Vale ressaltar que, em ações judiciais sobre saúde, a determinação da justiça não demora. Além disso, o paciente pode fazer um pedido liminar (tutela de urgência) ou entrar com um mandado de segurança.

Outras dúvidas frequentes!

Demora para conseguir medicamentos de alto custo pela justiça?

Não! em ações judiciais sobre saúde, a determinação da justiça não demora. Além disso, o paciente pode fazer um pedido liminar (tutela de urgência) ou entrar com um mandado de segurança.

Posso conseguir indenização por danos morais caso o plano de saúde recuse fornecer medicamentos de alto custo?

Sim, pode! A depender do caso, é possível que o paciente consiga, além dos medicamentos de alto custo fornecidos pelo plano, uma indenização por danos morais.

Um recado importante para você!

Custeio de medicamentos de alto custo: como funciona?

Entendemos que o tema do custeio de medicamentos de alto custo pode parecer complicado. Mas você não precisa enfrentar isso sozinho(a).

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Artigo escrito por especialistas do escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia | Direito Civil | Direito de Família | Direito Criminal | Direito Previdenciário | Direito Trabalhista.