Quando um paciente não pode mais ir ao hospital, o cuidado precisa ir até ele. Mas e quando o plano se recusa a oferecer home care? Entenda seus direitos e como fazer valer a lei.

Plano de saúde deve cobrir home care? Entenda!

Se você ou alguém da sua família precisa de cuidados médicos contínuos, mas prefere receber esse atendimento em casa, pode estar se perguntando se o plano de saúde é obrigado a cobrir o home care.

Esse serviço, que substitui ou complementa a internação hospitalar, tem gerado dúvidas comuns entre os pacientes e seus familiares.

Neste artigo, você encontrará explicações claras e atualizadas sobre quando o plano de saúde deve garantir o home care, quais são seus direitos e o que fazer diante de uma negativa.

Nosso objetivo é ajudar você a entender melhor esse tema tão importante para o cuidado à saúde. Continue a leitura para esclarecer suas dúvidas e se orientar da melhor forma.

Sabemos que questões jurídicas podem gerar dúvidas, e entender seus direitos é essencial para tomar decisões informadas. Em caso de dúvidas sobre o assunto, entre em contato: clique aqui!

O que é o “home care”?

O home care, também conhecido como internação domiciliar, é um modelo de assistência que permite ao paciente continuar o tratamento médico dentro da própria casa.

Essa modalidade é indicada quando a pessoa já não necessita de hospitalização em ambiente tradicional, mas ainda precisa de cuidados contínuos que exigem acompanhamento técnico.

O objetivo é garantir a continuidade do tratamento de forma segura, humanizada e com qualidade de vida.

O atendimento domiciliar pode incluir enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia, além de fornecimento de medicamentos, equipamentos e insumos.

A depender do quadro clínico, o home care substitui a internação hospitalar ou atua como um complemento, mantendo a supervisão médica com menor risco de infecções e maior conforto.

Esse tipo de tratamento ganhou destaque principalmente para pacientes crônicos, idosos ou em reabilitação pós-cirúrgica, que não apresentam risco imediato, mas ainda demandam assistência especializada e contínua.

O que a ANS diz sobre o home care?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil.

De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021, o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde define o que os planos devem cobrir de forma obrigatória.

Embora o home care não esteja expressamente listado nesse rol, isso não significa que o serviço pode ser negado quando indicado por um médico.

A legislação que rege os planos de saúde, em especial a Lei nº 9.656/1998, exige que a cobertura contratada seja garantida de forma integral, respeitando os limites clínicos e não apenas administrativos.

Assim, se um plano oferece cobertura para internação hospitalar, essa cobertura deve se estender ao atendimento domiciliar, desde que seja prescrito como substituição ou continuidade da internação.

A própria ANS reforça que a exclusão de um serviço com a mesma finalidade e complexidade de outro já previsto contratualmente pode configurar abuso contra o consumidor.

Ou seja, a indicação do home care como extensão da internação hospitalar não deve ser negada com base em cláusulas genéricas de exclusão contratual.

O plano de saúde é obrigado a pagar home care?

O plano de saúde é obrigado a pagar home care?

O plano de saúde é obrigado a custear o home care, desde que o tratamento seja indicado por um profissional habilitado e esteja vinculado a uma internação já prevista na cobertura do contrato.

A recusa da operadora de plano de saúde nesse cenário costuma ser considerada abusiva pelos tribunais, com base no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada.

Uma das decisões mais relevantes sobre o tema foi proferida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no REsp 2.017.759/SP.

No caso, o STJ decidiu que os planos devem custear todos os insumos indispensáveis à internação domiciliar, incluindo fraldas geriátricas, luvas, sondas e mobílias especiais, limitando-se ao valor da internação hospitalar convencional.

Além disso, a Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) estabelece que, havendo prescrição médica, é abusiva a cláusula contratual que exclui o home care da cobertura.

Isso mostra que a Justiça tem reiteradamente reconhecido o direito do paciente à internação domiciliar como parte do tratamento.

Portanto, mesmo que o plano de saúde tente justificar a negativa com base em cláusulas contratuais ou ausência no rol da ANS, essa postura pode ser judicialmente contestada, desde que o caso esteja amparado por prescrição médica adequada.

Quem tem direito a home care pelo plano de saúde?

O direito ao home care pelo plano de saúde é garantido a todos os beneficiários que preencham três condições principais:

1. Possuir plano com cobertura para internação hospitalar;
2. Apresentar prescrição médica fundamentada, atestando que o atendimento domiciliar é apropriado ao quadro clínico do paciente;
3. Demonstrar que o tratamento no domicílio substitui ou complementa a internação hospitalar, garantindo o mesmo nível de cuidado.

Vale destacar que o direito não está limitado a doenças específicas, podendo ser aplicado em diferentes situações clínicas.

Como pacientes em estado terminal, com mobilidade reduzida, com necessidade de ventilação mecânica prolongada ou em fase de reabilitação intensiva.

O médico responsável deve descrever detalhadamente a necessidade do home care, indicando o tipo de tratamento, a frequência dos atendimentos e os insumos exigidos.

Quanto mais completo e técnico for esse relatório, maiores são as chances de a solicitação ser aprovada, ou de se obter uma decisão favorável na Justiça.

Quando o home care deve ser garantido pelo plano de saúde?

O home care deve ser garantido quando o tratamento domiciliar é clinicamente indicado e está vinculado a um quadro que, em condições normais, exigiria internação hospitalar.

Ou seja, o serviço não deve ser visto como um benefício extra, mas sim como uma extensão do tratamento coberto, conforme previsto no contrato.

Se o plano cobre internação hospitalar, ele também deve cobrir a internação em domicílio, sempre que essa seja equivalente em complexidade e finalidade.

A recusa, nesses casos, pode comprometer o próprio direito à saúde do paciente, protegido pela Constituição Federal.

Essa obrigatoriedade também encontra amparo na jurisprudência dos tribunais estaduais e nos princípios da boa-fé contratual e função social do contrato.

Quando o home care é prescrito como necessário, não cabe ao plano substituí-lo por alternativas inferiores ou negar a cobertura com base em argumentos meramente financeiros ou administrativos.

A demora em iniciar o tratamento pode resultar em agravamento do quadro clínico, o que torna ainda mais urgente a adoção de medidas judiciais em caso de negativa injustificada.

O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura do home care?

Se o plano de saúde negar a cobertura do home care, é importante agir de forma rápida e estratégica para proteger os seus direitos.

A primeira providência é registrar formalmente a negativa da operadora, exigindo que ela informe, por escrito, o motivo da recusa.

Esse documento será essencial caso você precise ingressar com uma ação judicial.

Também é fundamental obter um laudo médico completo, contendo: diagnóstico, justificativa da necessidade do home care, tipo de equipe envolvida, frequência dos atendimentos, equipamentos e insumos exigidos.

Esse relatório será a base da fundamentação técnica, seja em negociação administrativa ou em processo judicial.

Com esses documentos em mãos, você pode:

• Fazer uma reclamação na ANS, que atua como fiscalizadora do setor e pode intermediar a liberação do atendimento;
• Buscar orientação de um advogado especializado, que pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, exigindo o início imediato do tratamento.

Muitos juízes têm concedido liminares favoráveis nesse tipo de situação, considerando o risco à saúde e à vida do paciente.

Quanto mais completa estiver a documentação, maiores são as chances de o juiz reconhecer a urgência do caso e determinar a cobertura do home care desde o início do processo.

Em resumo:

Um advogado pode ajudar na concessão do home care pelo plano de saúde?

O acompanhamento de um advogado especializado em direito à saúde pode ser decisivo para garantir a concessão do home care pelo plano.

Esse profissional é responsável por avaliar a legalidade da negativa, analisar cláusulas contratuais e preparar uma petição técnica e fundamentada, com base nas leis e nas decisões mais recentes dos tribunais.

Além de identificar os caminhos jurídicos possíveis, o advogado também pode orientar sobre como reunir a documentação necessária e agir com rapidez para evitar a deterioração do quadro clínico do paciente.

Quando o pedido é negado injustamente, é comum que o advogado ingresse com uma ação de obrigação de fazer com pedido de liminar, buscando garantir o tratamento em caráter de urgência.

Esse tipo de medida pode ser adotado inclusive fora do horário comercial, por meio do plantão judicial, em casos extremos.

Em determinadas situações, o advogado também pode avaliar a possibilidade de requerer indenização por danos morais, caso fique comprovado que a recusa do plano causou sofrimento indevido ao paciente e à família.

Contudo, é importante ressaltar que nenhum profissional ético pode garantir resultados, apenas atuar com responsabilidade, base legal sólida e conhecimento técnico.

Um recado final para você!

Em caso de dúvidas, procure assistência jurídica especializada.

Sabemos que o tema pode levantar muitas dúvidas e que cada situação é única, demandando uma análise específica de acordo com as circunstâncias de cada caso.

Se você tiver alguma questão ou quiser saber mais sobre o assunto, recomendamos a consulta com um advogado especialista: clique aqui!

O suporte jurídico adequado é fundamental para que decisões sejam tomadas de forma consciente e segura.

Artigo de caráter meramente informativo elaborado por profissionais do escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia

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