Coparticipação no Plano de Saúde | Guia Prático

Entenda o que é Coparticipação no Plano de Saúde e como essa modalidade pode impactar seus custos médicos. Saiba mais sobre seus benefícios, desafios e como fazer a escolha certa para suas necessidades de saúde.

O acesso à saúde é algo definido pela Constituição Federal Brasileira. Trata-se de uma preocupação essencial para todos os cidadãos.

Em vista disso, o plano de saúde surge como uma alternativa para garantir assistência médica de qualidade.

No entanto, além da mensalidade, muitos planos também incluem a coparticipação como forma de custear os serviços utilizados.

Mas afinal, o que é coparticipação no plano de saúde e como funciona? Neste guia completo, vamos explorar todos os aspectos desse tema, desde o seu funcionamento até suas vantagens e desvantagens.

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O que é Coparticipação no Plano de Saúde?

A coparticipação no plano de saúde é uma modalidade na qual o beneficiário paga uma parte dos custos de cada procedimento ou serviço médico utilizado.

Esse pagamento por esses serviços acontece além da mensalidade já estabelecida. Ou seja, existe um valor fixo e outro valor variável, conforme você utiliza.

Assim, em vez de pagar apenas uma taxa mensal, o usuário contribui com uma porcentagem dos valores referentes aos atendimentos, exames, consultas, internações, entre outros.

A prática da coparticipação em planos de saúde no Brasil teve início na década de 1990, período marcado por mudanças significativas no sistema de saúde do país.

Antes desse período, os planos de saúde funcionavam principalmente no formato de “plano completo”, no qual os usuários pagavam uma mensalidade fixa e tinham acesso a uma ampla gama de serviços médicos sem custos adicionais.

No entanto, com o aumento dos custos médicos e a necessidade de controle de despesas por parte das operadoras de planos de saúde.

Assim, começou a surgir a ideia de incorporar a coparticipação como uma forma de dividir os custos dos serviços entre os usuários e as operadoras.

Como Funciona a Coparticipação do Plano de Saúde?

Quando uma pessoa utiliza os serviços de saúde cobertos pelo plano, ele arca com uma parte dos custos, conforme previamente estabelecido em contrato.

Essa participação pode variar de acordo com o tipo de procedimento realizado, sendo que alguns podem ter uma porcentagem fixa, enquanto outros são calculados com base no valor total do serviço.

Por exemplo, imagine que você precise fazer uma consulta médica. Digamos que seu plano de saúde possui coparticipação de 30% para consultas, e o valor da consulta é R$ 200. Assim, você pagará R$ 60 (30% de R$ 200) diretamente ao prestador de serviços, enquanto o plano cobrirá os R$ 140 restantes.

Quanto o Plano Pode Cobrar de Coparticipação?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula o setor de planos de saúde no Brasil e já estabeleceu limites para a cobrança de coparticipação.

As leis e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não mais estabelecem um limite máximo definido para a porcentagem ou valor fixo da coparticipação.

Anteriormente, o teto máximo para a porcentagem de coparticipação era de 40%. Contudo, o Supremo Tribunal Federal determinou sua suspensão. Posteriormente, por meio da Resolução Normativa nº 434/2018, a ANS optou por revogá-la, deixando de abordar o assunto.

É necessário entender e ler o contrato antes de contratar um plano. Observe qual o valor cobrado por consultas e exames, bem como o que eles falam sobre pronto socorro e tratamento de doenças crônicas.

As operadoras de saúde precisam deixar tudo muito claro no contrato. O plano é algo que a pessoa espera que garanta sua qualidade de vida. Então, é preciso que tudo seja bem delineado.

Portanto, atualmente, as operadoras têm mais flexibilidade para definir as porcentagens de coparticipação em seus planos, dentro dos parâmetros legais estabelecidos.

O que Não Pode ser Cobrado na Coparticipação?

Apesar da liberdade que as operadoras têm para estabelecer a coparticipação em seus planos, existem alguns limites legais quanto ao que pode ser cobrado dos beneficiários.

A ANS determina que determinados serviços essenciais não podem ser cobrados por meio da coparticipação, tais como:

• Consultas de pré-natal;
• Exames de rotina;
• Atendimento de urgência e emergência;
• Vacinação.

É Vantagem Fazer Plano de Saúde com Coparticipação?

A escolha entre um plano de saúde com ou sem coparticipação depende das necessidades e condições de cada pessoa.

Para alguns, a coparticipação pode representar uma forma de economizar na mensalidade, já que o valor pago está diretamente relacionado ao uso dos serviços.

No entanto, é importante considerar alguns pontos antes de optar por essa modalidade:

• Frequência de Utilização: Se você faz uso frequente dos serviços de saúde, a coparticipação pode resultar em gastos consideráveis a longo prazo. Nesse caso, um plano sem coparticipação pode ser mais vantajoso financeiramente.
• Previsibilidade de Gastos: Planos com coparticipação podem tornar mais difícil prever os gastos com saúde, já que o valor pago varia conforme a utilização dos serviços. Isso pode ser um desafio para quem busca maior controle financeiro.
• Perfil de Saúde: Pessoas com histórico de problemas de saúde ou que necessitam de acompanhamento médico regular podem preferir um plano sem coparticipação, garantindo acesso ilimitado aos serviços sem preocupações com custos adicionais.
• Orçamento Disponível: Avalie se o valor da mensalidade somado às despesas com coparticipação cabe no seu orçamento mensal. Às vezes, o valor aparentemente mais baixo da mensalidade de um plano com coparticipação pode se tornar mais elevado devido aos gastos adicionais com os serviços utilizados.

Conclusão

A coparticipação no plano de saúde é uma alternativa que pode oferecer benefícios financeiros para alguns usuários, mas é importante avaliar cuidadosamente suas necessidades e condições antes de optar por essa modalidade.

Certifique-se de entender todas as regras e limitações estabelecidas pelo plano, além de considerar o impacto financeiro a longo prazo.

Em caso de dúvidas, consulte sempre a ANS ou um profissional especializado em saúde suplementar para orientações adicionais.

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Artigo escrito por especialistas do escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia. Atuação na área Cível, Criminal, Previdenciário e de Família | VLV Advogados | CNPJ nº 31.176.249/0001-86 | Registro OAB: 3996/BA